沈阳医保门诊报销新规定2023年最新
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沈阳社保报销比例2020,2020年沈阳社保报销条件及流程
沈阳城镇居民医保报销范围及报销比例
一、门诊报销范围及比例
(一)门诊规定病种范围:糖尿病(具有合并症之一者)、I型糖尿病(限在校学生及未成年人)、高血压病合并症、冠心病陈旧性心梗及PCI(PTCA)术后一年内的抗凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放疗、化疗(仅限膀胱灌注)、重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病(脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病)、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化(抗病毒治疗)、慢性丙型肝炎(抗病毒治疗)、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、肺源性心脏病(心功能3级)、风湿性心脏病(心功能3级)、类风湿性关节炎、精神分裂症、其他血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后、慢性肾功能不全(失代偿期)、脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、乳腺癌(前列腺癌)内分泌治疗、帕金森病、结核病抗结核药物治疗、强直性脊柱炎。
;(二)门诊规定病种统筹基金支付比例一览表
(三)门诊规定病种及待遇标准表
门诊规定病种及待遇标准表
病种 金额(元) 备注
职工(定、限额) 居民(限额)
糖尿病合并症 360/月(定额) 1000/年
I型糖尿病 1000/年 限在校学生及其他未成年人
高血压合并症(3期) 360/月(定额) 1000/年
冠心病陈旧心梗 360/月(定额) 1000/年
慢性肾功能不全(失代偿期) 350/月 1000/年
慢性丙型肝炎(抗病毒治疗) 3000/月 10000/年 仅限12个月
慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化(抗病毒治疗) 350/月 1000/年
PCI(PTCA)术后一年内的抗凝 360/月(定额) 1000/年 限术后12个月
尿毒症血液透析 5000+600/月(特三级定额) 10000/年 职工透析费用特三级医院在职自付比例15%、退休10%;其他医院在职13%、退休8%。
4700+600/月(其他医院定额)
尿毒症腹膜透析 4500+600/月(定额) 10000/年
器官移植术后抗排斥 从7560/月(定额)递减;第25个月始3708/月 10000/年
恶性肿瘤门诊膀胱灌注治疗 据实/月 3000/年
恶性肿瘤门诊放疗 据实/月 5000/年
其他血管支架术后抗凝治疗 350/月 1000/年 限术后12个月
冠状动脉旁路移植术后 350/月 1000/年 限术后12个月
恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗 350/月 1000/年
重症肌无力 350/月 1000/年
多发性肌炎和皮肌炎 350/月 1000/年
系统性红斑狼疮 350/月 1000/年
银屑病(脓疱型、关节病型、红皮病型) 350/月 1000/年
骨髓增生异常综合症 350/月 1000/年
真性红细胞增多症 350/月 1000/年
白塞氏病 350/月 1000/年
再生障碍性贫血 350/月 1000/年
血友病 重型:4200元/月 重型:2100元/月
中型:1700元/月 中型:850元/月
轻型:850元/月 轻型:430元/月
肺源性心脏病(心功能3级) 350/月 1000/年
风湿性心脏病(心功能3级) 350/月 1000/年
类风湿性关节炎 350/月 1000/年
精神分裂症 350/月 1000/年
脑垂体泌乳素瘤 350/月 1000/年
脑垂体前叶功能减退症 350/月 1000/年
进行性核上性麻痹 350/月 1000/年
癫痫 350/月 1000/年
乳腺癌内分泌治疗 1000/月 5000/年
前列腺癌内分泌治疗 1000/月 5000/年
帕金森病 350/月 1000/年
结核病抗结核药物治疗 150/月 800/年 限12个月
强直性脊柱炎 350/月 1000/年
备注:1.职工除透析外门规报销比例为在职75%,退休85%;居民为社区85%;一级80%;二级70%;三级60%;三特55%;
二、住院报销范围及比例
(一)范围
1.定点医疗机构住院治疗;
2.因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗;
3.经审批后转往外地住院治疗;
4.非本市户籍的在校学生寒暑假及法定假日回户籍地期间和外地实习期间、或本市户籍在校学生外地实习期间因疾病住院治疗;
5.外出期间因急诊住院治疗。
(二)比例
沈阳市城镇居民基本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表
(三)注意事项
1. 统筹基金报销比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。
2.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前,必须由个人支付的住院医疗费用金额(不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用)。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核4种疾病不设立统筹基金起付标准;恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院,每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。
三、家庭病床报销比例
(一)条件及范围
患有家庭病床病种疾病的参保人员,符合住院条件、本人生活不能完全自理、到定点医院住院确有困难确需系统治疗的可申请办理家庭病床。
病种范围:癌症(晚期);糖尿病并发症;心脑血管疾病及并发症;慢性肺心病;精神类疾病。
沈阳市城镇居民家庭病床医疗费用报销比例一览表
四、大病医保报销比例
(一)保障人群
凡参加沈阳市城镇居民基本医疗保险的人员,均属于我市城镇居民大病保险的保障人群范围。
(二)筹资标准
大病保险筹资标准每人每年20元,无需个人缴费,由城镇居民基本医疗保险统筹基金划拨。
(三)保障范围
参保居民在自然年度内,门(急)诊抢救(含留观、死亡)、家庭病床、住院(含转外、长期居外、外出急诊),累计发生的符合基本医疗保险政策规定范围内个人自付且超过大病保险起付标准线1.6万元以上的医疗费用,均属于城镇居民大病保险待遇保障范围。城镇居民大病保险补偿金额不设立封顶线。
(四)补偿比例
大病保险补偿比例一览表
注:在校学生及其他未成年人因患白血病、先天性心脏病、再生障碍性贫血、血友病、脑瘫、先天性耳聋等六种疾病就医结算时,首先同其他参保人员一样,按有关规定依次享受基本医疗保险、大病保险,其大病保险政策规定的此六种疾病医疗费用提高补偿比例部分,于次年1月由承办大病保险的商业保险公司予以手工结算待遇差额,最高补偿比例为90%。
沈阳城镇居民医保报销范围及报销比例
一、门诊报销范围及比例
(一)门诊规定病种范围:糖尿病(具有合并症之一者)、I型糖尿病(限在校学生及未成年人)、高血压病合并症、冠心病陈旧性心梗及PCI(PTCA)术后一年内的抗凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放疗、化疗(仅限膀胱灌注)、重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病(脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病)、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化(抗病毒治疗)、慢性丙型肝炎(抗病毒治疗)、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、肺源性心脏病(心功能3级)、风湿性心脏病(心功能3级)、类风湿性关节炎、精神分裂症、其他血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后、慢性肾功能不全(失代偿期)、脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、乳腺癌(前列腺癌)内分泌治疗、帕金森病、结核病抗结核药物治疗、强直性脊柱炎。
;(二)门诊规定病种统筹基金支付比例一览表
(三)门诊规定病种及待遇标准表
门诊规定病种及待遇标准表
病种 金额(元) 备注
职工(定、限额) 居民(限额)
糖尿病合并症 360/月(定额) 1000/年
I型糖尿病 1000/年 限在校学生及其他未成年人
高血压合并症(3期) 360/月(定额) 1000/年
冠心病陈旧心梗 360/月(定额) 1000/年
慢性肾功能不全(失代偿期) 350/月 1000/年
慢性丙型肝炎(抗病毒治疗) 3000/月 10000/年 仅限12个月
慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化(抗病毒治疗) 350/月 1000/年
PCI(PTCA)术后一年内的抗凝 360/月(定额) 1000/年 限术后12个月
尿毒症血液透析 5000+600/月(特三级定额) 10000/年 职工透析费用特三级医院在职自付比例15%、退休10%;其他医院在职13%、退休8%。
4700+600/月(其他医院定额)
尿毒症腹膜透析 4500+600/月(定额) 10000/年
器官移植术后抗排斥 从7560/月(定额)递减;第25个月始3708/月 10000/年
恶性肿瘤门诊膀胱灌注治疗 据实/月 3000/年
恶性肿瘤门诊放疗 据实/月 5000/年
其他血管支架术后抗凝治疗 350/月 1000/年 限术后12个月
冠状动脉旁路移植术后 350/月 1000/年 限术后12个月
恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗 350/月 1000/年
重症肌无力 350/月 1000/年
多发性肌炎和皮肌炎 350/月 1000/年
系统性红斑狼疮 350/月 1000/年
银屑病(脓疱型、关节病型、红皮病型) 350/月 1000/年
骨髓增生异常综合症 350/月 1000/年
真性红细胞增多症 350/月 1000/年
白塞氏病 350/月 1000/年
再生障碍性贫血 350/月 1000/年
血友病 重型:4200元/月 重型:2100元/月
中型:1700元/月 中型:850元/月
轻型:850元/月 轻型:430元/月
肺源性心脏病(心功能3级) 350/月 1000/年
风湿性心脏病(心功能3级) 350/月 1000/年
类风湿性关节炎 350/月 1000/年
精神分裂症 350/月 1000/年
脑垂体泌乳素瘤 350/月 1000/年
脑垂体前叶功能减退症 350/月 1000/年
进行性核上性麻痹 350/月 1000/年
癫痫 350/月 1000/年
乳腺癌内分泌治疗 1000/月 5000/年
前列腺癌内分泌治疗 1000/月 5000/年
帕金森病 350/月 1000/年
结核病抗结核药物治疗 150/月 800/年 限12个月
强直性脊柱炎 350/月 1000/年
备注:1.职工除透析外门规报销比例为在职75%,退休85%;居民为社区85%;一级80%;二级70%;三级60%;三特55%;
二、住院报销范围及比例
(一)范围
1.定点医疗机构住院治疗;
2.因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗;
3.经审批后转往外地住院治疗;
4.非本市户籍的在校学生寒暑假及法定假日回户籍地期间和外地实习期间、或本市户籍在校学生外地实习期间因疾病住院治疗;
5.外出期间因急诊住院治疗。
(二)比例
沈阳市城镇居民基本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表
(三)注意事项
1. 统筹基金报销比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。
2.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前,必须由个人支付的住院医疗费用金额(不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用)。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核4种疾病不设立统筹基金起付标准;恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院,每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。
三、家庭病床报销比例
(一)条件及范围
患有家庭病床病种疾病的参保人员,符合住院条件、本人生活不能完全自理、到定点医院住院确有困难确需系统治疗的可申请办理家庭病床。
病种范围:癌症(晚期);糖尿病并发症;心脑血管疾病及并发症;慢性肺心病;精神类疾病。
沈阳市城镇居民家庭病床医疗费用报销比例一览表
四、大病医保报销比例
(一)保障人群
凡参加沈阳市城镇居民基本医疗保险的人员,均属于我市城镇居民大病保险的保障人群范围。
(二)筹资标准
大病保险筹资标准每人每年20元,无需个人缴费,由城镇居民基本医疗保险统筹基金划拨。
(三)保障范围
参保居民在自然年度内,门(急)诊抢救(含留观、死亡)、家庭病床、住院(含转外、长期居外、外出急诊),累计发生的符合基本医疗保险政策规定范围内个人自付且超过大病保险起付标准线1.6万元以上的医疗费用,均属于城镇居民大病保险待遇保障范围。城镇居民大病保险补偿金额不设立封顶线。
(四)补偿比例
大病保险补偿比例一览表
注:在校学生及其他未成年人因患白血病、先天性心脏病、再生障碍性贫血、血友病、脑瘫、先天性耳聋等六种疾病就医结算时,首先同其他参保人员一样,按有关规定依次享受基本医疗保险、大病保险,其大病保险政策规定的此六种疾病医疗费用提高补偿比例部分,于次年1月由承办大病保险的商业保险公司予以手工结算待遇差额,最高补偿比例为90%。
